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“2021年5月施行的《医疗保障基金使用监督管理条例》，为加强医保基金监管奠定法治基础。监管工作取得显著成效，各级医保部门通过协议处理、行政处罚等方式共追回医保资金约1200亿元，智能监管挽回基金损失95亿元，初步扭转医保基金监管‘宽松软’的被动局面。”国家医保局副局长黄华波表示，但监管工作仍面临一些挑战，各方主体权责需要进一步明晰、违法行为认定需要进一步细化、改革中的新情况需要进一步明确。

随着支付方式改革深化，违规金额与基金损失的关系、DRG（疾病诊断相关分组）/DIP（病种分值付费）支付下的损失认定、计算方式及时点等问题急需在法律制度层面予以回应。一些医疗机构通过篡改病例分型、虚增诊断复杂度等方式“高套”病组，这类情况如何认定和处罚，需在原有规则基础上进一步明确依据。长期护理保险、生育津贴、医疗救助等薄弱领域以及药品耗材追溯码等的监管依据也亟待明确。

重点打击以“车接车送、减免费用、给好处费、赠送米面油”等方式骗保问题。细则规定，定点医药机构通过说服、虚假宣传、违规减免费用、提供额外财物（服务）等方式，诱使引导他人冒名或者虚假就医、购药的，可以认定为欺诈骗保；个人在明知他人实施欺诈骗保行为，仍然参与其组织的违法活动，并接受赠予财物、减免费用或者提供额外服务的，可以按照欺诈骗保进行处罚。

对于参保人员，实施细则规定，将医保基金已支付的药品、医用耗材、医疗服务项目等进行转卖的，可以认定属于转卖药品行为。个人在享受医保待遇期间，超出治疗疾病所需的合理数量、范围，购买药品、医用耗材、医疗服务项目并转卖，可以认定存在以骗保为目的。此外，实施细则明确，药品追溯码可以作为医保部门执法取证的依据。

欺诈骗保主观故意的认定，既涉及监管执法行为的合规和效能，又关系到参保人切身权益的保障，是基金监管和执法工作的重点和难点。国家医保局规划财务和法规司司长蒋成嘉表示，实施细则对欺诈骗保主观故意的认定规则作出明确规定：坚持“客观行为推定”原则，依法明确举证责任；细化骗保行为具体情形，设定违法客观行为禁区。

信用管理是医保基金监管体系的重要内容，通过科学合理的信用评价机制和奖惩并重的激励约束机制江南体育网页版登录，可有效引导各类主体依法、合理使用医保基金，提高监管效能。顾荣表示，近年来，国家医保局根据不同主体特点，分类推进建立医保信用管理机制。2025年起，全面实施定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度，通过“驾照式记分”的方式，对定点医药机构相关责任人实施分级分类管理。制度实施以来，暂停一批医保支付资格，对一批违法违规人员予以记分。既严厉惩戒欺诈骗保等性质恶劣的行为，又对一般违法违规行为进行记分提醒，实现了惩戒极少数、教育大多数的效果。

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